زخم فشاری

مقدمه زخم‎های فشاری که در گذشته به آن‎ها زخم‎های بستر می‎گفتند یک تهدید مهم در مراقبت‎های بهداشتی به خصوص در بیماران با محدودیت‎های حرکتی، بیماری‎های مزمن و در سنین بالا محسوب می‎شوند. این زخم‎ها در بیماران بخصوص بیماران با سنین بالا یا آسیب‎های نخاعی به دلیل افزایش احتمال عفونت یا نیاز به مراقبت‎های خاص، عاملی برای بستری کردن بیمار در بیمارستان می‎باشند و علاوه بر اینکه هزینه ‎های درمانی زیادی را به بیمار تحمیل می‎کنند، می‎توانند منجر به طولانی شدن روند بهبود بیمار و افزایش احتمال بروز عوارض دیگر شوند. عواقب حاصل از زخم‎های فشاری (زخم‎های بستر) که گریبانگیر بیماران می‎شود و هزینه درمان مربوط به آنان، تلاش گسترده در جهت کاهش این مشکل را توجیه می‎کند.شیوع و بروز آمارها در مورد میزان بروز و شیوع زخم‎های فشاری (زخم‎های بستر) بسیار متفاوت است، زیرا میزان آن وابسته به چگونگی تهیه اطلاعات آماری، تعریف از میزان بروز و شیوع، مسایل قضایی، سیاسی و اقتصادی که مراقبت‎های بهداشتی را تحت تاثیر قرار می‎دهد و روش‎های آماری است.1میزان بروز زخم بستر در بیمارستان‎های وابسته به دانشگاه علوم پزشکی شیراز در سال 1379، 19/1% گزارش شده است که میزان ابتلا در بخش‎های داخلی 28/6% و در بخش‎های جراحی عمومی 12/9% بوده است، اما این میزان توسط دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی در سال 1392، 9/13% اعلام شده است.2,3میزان شیوع زخم‎های فشاری (زخم‎های بستر) نیز در مطالعات مختلف متفاوت می باشد. در مطالعه ای که توسط دانشگاه علوم پزشکی تهران در یک بازه زمانی یک ساله (1393-1392) صورت گرفته است میزان شیوع زخم‎های فشاری (زخم‎های بستر) در بخش‎های ICUا26/7% و در بخش‎های عمومی و جراحی 1/6% ارزیابی شده است.4 شیوع زخم‎های فشاری (زخم‎های بستر) در بین بیماران با آسیب‏های نخاعی، بیماران بستری در ICU و افراد ساکن در خانه‏ های سالمندان بیشتر است. هزینه‌‎ های درمان بیماران با زخم‌های فشاری اصولا به دلیل دوران بستری طولانی قابل ملاحظه هستند. با این وجود میزان هزینه ‎های برآورد شده در مطالعات مختلف متفاوت است اما بطور کلی در کشور آمریکا میزان هزینه‎ ها 17/2-11 بیلیون دلار در سال تخمین زده شده است.1 متاسفانه دانش ما در مورد هزینه‎ های زخم فشاری (زخم بستر) در کشور بسیار محدود است. تعریف زخم‏های فشاری (زخم‎های بستر) زخم‏های مزمنی هستند که درنتیجه نکروز بدنبال تحت فشار قرارگرفتن بافت نرم و ایسکمی طولانی و غیرقابل برگشت آن ایجاد می‏ شوند. شایعترین محل‏های درگیری جاهایی هستند که بافت نرم یک برجستگی استخوانی را می ‏پوشاند.بیماران در معرض خطر عوامل زیر می‎تواند منجر به افزایش خطر زخم فشاری ( زخم بستر) شود:1. بی‏حرکتی. شاید این مهمترین عامل خطر برای زخم‏های فشاری (زخم‎های بستر) می ‏باشد:
  • صدمه دیدگان نخاعی، بیماران بیهوش یا تحت درمان با آرامبخش‎ها، بیماران فلج، سکته (مغزی، قلبی ...)، مالتیپل اسکلروزیس، سن بالا، وضعیت جسمانی ضعیف، بیماران تحت عمل جراحی، بیمارانی که تعویض کامل مفصل هیپ یا شکستگیهای فمور داشته اند.
2. بیمارانی با وضعیتهایی که منجر به کاهش گردش خون محیطی می‏ شوند:
  • دیابت، نارسایی احتقانی قلب، نارسایی کلیوی
3. سؤتغذیه4. بی اختیاری5. عفونتهرچند نقش عفونت در ایجاد زخم‏های فشاری بطور کامل شناخته نشده است اما مطالعات نشان داده‏ اند که پوست تحت فشار، مقاومت موضعی کمتری در برابر عفونت‏ها دارد و عفونت باعث می‏ شود که زخم در اثر فشار کمتری بوجود بیاید.6. فشار خون پاییندر صورت پایین بودن فشار خون، خون از پوست به ارگان‏های حیاتی منتقل می ‏شود و درنتیجه خونرسانی به پوست کاهش می ‏یابد. علل زخم‌های فشاری فشار (Pressure)اکثر زخم‌های فشاری (زخم‎های بستر) به وسیله فشار مستقیم ایجاد می‎شوند. زمانیکه فردی بر روی صندلی نشسته یا دراز کشیده پوست بین استخوانها و سطوح سخت فشرده می‎شوند در نتیجه خونرسانی به بافت مختل می گردد. هرگاه فشار خارجی از فشار شریانچه ‏ها* ( 32l mm Hg در یک فرد سالم) بیشتر شود می‏ تواند ایجاد مشکل کند. انسداد مویرگی طولانی سبب کمبود اکسیژن و مواد غذایی و تولید مواد زائد سمی شده که در نهایت منجر به نکروز درم و اپیدرم، عضلات و بافت سابکوتانئوس می ‏شود.بافت‏های چربی و عضله نسبت به پوست تحمل کمتری در برابر قطع جریان خون دارند؛ در نتیجه زمانی که علائم نکروز در پوست ظاهر می‏ شود، بافت‏های زیرین احتمالا آسیب بیشتری دیده‏ اند. این نکته در تخمین ابعاد زخم فشاری (زخم بستر) بسیار مهم است. انسداد وریدچه‏ ها** سبب نشت خون به فضای میان بافتی شده و قرمزی ثابتی که با فشار انگشت محو نمی‏ شود را ایجاد می‏ کند.** مویرگ به شریان و ورید از طریق عروق واسط ه‏ایی بنام شریانچه (Arteriole) و وریدچه (Venule) وصل می‏ شود.نیروهای برشی (Shear)نیروهای افقی برشی می‏ توانند سبب افزایش تاثیر مخرب نیروهای عمودی فشاری شوند. بطور مثال زمانیکه سر تخت بالا می‎باشد و بیمار به حالت نیمه نشسته است (high Fowler’s position) بافت نرم مابین اسکلت بدن که تمایل به حرکت به سمت پایین دارد و تخت قرار می ‏گیرد. این نیرو می‏ تواند با فشار روی عروق خونی سبب انسداد، پارگی یا کشش آنها شود. در این حالت فشار زیادی به ناحیه ساکرال و کوکسیژآل وارد می‏ گردد. این نیرو بخصوص سبب زخم‏هایی با تونل و نقب و عمیق‏تر شدن زخم می ‏شود.نیروهای سایشی (Friction)اصطکاک نیرویی است که زمانیکه دو سطح برروی هم حرکت می‎کنند ایجاد می شود. زمانیکه بیمار برروی سطح سختی دراز کشیده و به جای اینکه بلند شود بر روی بستر کشیده شود، پوست ممکن است در اثر اصطکاک آسیب ببیند. این مشکل در بیماران پیر و بیمارانی که حرکات غیر قابل کنترل دارند شایعتر است. به دنبال افزایش سن پوست خاصیت کشسانی و انعطاف پذیری خود را از دست می‎دهد.رطوبت (Moisture)خطر ایجاد زخم فشاری (زخم بستر) در پوست مرطوب 5 برابر پوست خشک است. رطوبت ممکن است سبب خیس خوردگی پوست و شل شدن بافت همبند شود و در نتیجه اپیدرم خیلی راحتتر از پوست جدا شود. بعلاوه رطوبت ممکن است سبب چسبیدن محکمتر پوست به بستر و در نهایت افزایش اصطکاک شود. محل‎های شایع زخم فشاری زخم‌های فشاری (زخم‎های بستر) درمحل‎هایی با برجستگی‎های استخوانی اتفاق می افتند. شایعترین محل‎های ایجاد زخم عبارتند از:ناحیه ساکرالپاشنه‌هابرجستگی ایسکیالتروکانترپیشگیری از زخم فشاری استراتژی پیشگیرانه موفق در زخم فشاری (زخم بستر) نیازمند انجام مراحل زیر است:
  • درجه بندی زخم فشاری (زخم بستر) و طبقه بندی بیماران درمعرض خطر
  • اقداماتی که منجربه کاهش آسیب فشاری به پوست بیماران، محافظت علیه تاثیرات متقابل فشار، اصطکاک و کشش می‎گردد.
بررسی بیماران آسیب پذیرقدم اول در استراتژی پیشگیری از زخم فشاری (زخم بستر) مشخص کردن بیماران درمعرض خطر می‏ باشد.5 این اقدام باید نهایتا تا 8 ساعت پس از پذیرش بیمار صورت گیرد.1 این ارزیابی باید سیستماتیک باشد و جزئیات زیر برای تمامی بیماران ثبت شود:
  • وضعیت خطر زخم فشاری (زخم بستر) با بکارگیری یک ابزار سنجش خطر شناخته شده
  • مدارک در خصوص تاریخچه پرستاری، پزشکی و اجتماعی
  • جزئیات هرگونه سیستم حمایتی پیشگیرانه یا بردارنده فشار که قبلا استفاده شده است
  • بررسی وضعیت پوست و ثبت هرگونه آسیب فشاری
بیماران درهر وضعیتی، ثابت یا متغیر، باید به طور منظم و مداوم، از نظر در معرض خطر قرار گرفتن با زخم فشاری (زخم بستر) ارزیابی گردند. حتی تغییرات کوچک در وضعیت کلی بیماران ممکن است تاثیرات چشمگیری برروی قابلیت حیات بافتی داشته باشد. زمانیکه بیماری به عنوان فردی درمعرض خطر زخم‌های فشاری شناخته شد فعالیت‎های پیشگیرانه مناسب باید انجام شود.ارزیابی خطربرای پیشگیری از پیشرفت زخم‌های فشاری (زخم‎های بستر)، بیماران باید از نظر فاکتورهای افزایش دهنده پیشرفت آسیب پوستی بررسی شوند.این فاکتورها شامل موارد زیر است:بی حرکتی (مهمترین عامل برای ایجاد زخم‎های فشاری می‎باشد به همین دلیل بیمارانی که به مدت طولانی بستری می‎شوند یا قادر به راه رفتن نمی باشند در معرض خطر بیشتری می‎باشند.)بی اختیاریتغذیهوضعیت ذهنیسنوضعیت جسمانیزمانیکه وضعیت بیمارثابت نباشد ارزیابی ریسک ایجاد زخم فشاری (زخم بستر) نیازمند معاینه مجدد و روتین می باشد.ابزارهای ارزیابی زیادی برای بررسی شرایط درمعرض خطر بودن بیماران در دسترسند. رایجترین ابزار عبارتند از:معیارنورتون (1962)معیاربردن (1987)امتیازواترلو (1985) معیار نورتون (Norton scale)این معیار یکی از شایعترین سیستمهای ارزیابی بیماران در معرض خطر ایجاد زخم‌های فشاری می باشد و شامل موارد زیر است:وضعیت جسمانیسطح هوشیاریفعالیتتحرکبی اختیاریبه هر یک از فاکتورهای فوق از 1 (خیلی بد) تا 4 (خوب) نمره داده می‎شود. نمرات پایین نشانگر خطر بالا می‎باشد. براساس مجموع نمرات بدست آمده، بیماران به گروه های زیر دسته بندی می ‏شوند:کم خطر: 14 <خطرمتوسط: 14-13پرخطر: 12-10خیلی پرخطر: 9 >

وضعیت جسمانی

وضعیت ذهنی

فعالیت

تحرک

بی اختیاری

4

خوب

آگاه

متحرک

کامل

ندارد

3

متوسط

بی تفاوت

قدم زدن با کمک

محدودیت جزئی

گهگاه

2

ضعیف

مغشوش

محدود به صندلی

خیلی محدود

معمولا دارد

1

خیلی بد

گیج، کند ذهن

محدود به بستر

بی حرکت

مدفوع/ ادرار

معیار بردن (Braden scale)شامل موارد زیر است:فعالیتتحرکدرک حسیتغذیهرطوبتبرش/اصطکاکهر حوزه در معیار بردن از 1 (خیلی بد) تا 4 (خوب) نمره بندی می‎شود. نمرات پائین نشانگر بالاترین خطر هستند.بر اساس نمره، بیماران به صورت زیردسته بندی می‎شوند:کم خطر: 18-16خطرمتوسط: 15-13 پرخطر: 12-10خیلی پرخطر: 9 >

درک حسی

رطوبت

فعالیت

تحرک

تغذیه

کشش

4

فاقد اختلال

به ندرت مرطوب

اغلب راه می رود

بدون محدودیت

عالی

 

3

محدودیت جزئی

گهگاه مرطوب

گهگاه راه می رود

محدودیت جزئی

کافی

بدون مشکل واضح

2

خیلی محدود

خیلی مرطوب

وابسته (محدود) به صندلی

خیلی محدود

احتمالا ناکافی

مشکل بالقوه

1

کاملا محدود

به طور مداوم مرطوب

وابسته (محدود) به تخت

کاملا بی حرکت

خیلی ضعیف

مشکل

معیار واترلوشامل موارد زیر است:وزنبی اختیارینوع پوستتحرکجنس/سناشتهاخطرهای ویژه (سوتغذیه، نقص عصبی، جراحی/تروما و درمان دارویی)نمرات پایین بیانگرخطرکم است.بر اساس نمرات بیماران به صورت زیردسته بندی می‎شوند:کم خطر: 10 >خطرمتوسط: 15-10پرخطر: 20-15خیلی پرخطر: 20 <معیار واترلو
نکته: استفاده از معیارهای ارزیابی کلی برای بررسی خطر مواجهه بیمار با زخم‎های فشاری (زخم‎های بستر) به تنهایی کافی نمی‎باشد و باید سعی شود از ابزارهای ارزیابی دقیقتر و سایر فاکتورهای خطر (بررسی وضعیت پرفیوژن بافتی، وضعیت پوست و ...) با هم استفاده شود. فارق از همه این معیارها، قضاوت بالینی درمانگر بسیار مهم است .6طبقه بندی زخم فشاری زخم‌های فشاری برمبنای مشاهده درجه آسیب بافتی از نظر عمق و وسعت بافت آسیب دیده طبقه بندی می شوند.طبقه بندی توصیه شده توسط EPUAP و NPUAP شامل گرید 1-4 می باشد.5زخم‌های دارای اسکار یا هرگونه بافت نکروز را نمی‏توان تا زمانیکه بافت مرده کنده یا برداشته شده دسته بندی کرد. باید به خاطر داشت که طبقه بندی تنها جزئی از ارزیابی زخم است.
EPUAP: European Pressure Ulcer Advisory PanelNPUAP: National Pressure Ulcer Advisory Board in the USزخم فشاری – Stage Iزخم فشاری Stage I ناحیه ه‏ایی از پوست است که در اثر فشار یک یا چند متغییر زیر در مقایسه با نواحی مجاور یا قسمت مشابه در سمت دیگر بدن تغییر کرده باشد.دمای پوست (گرما یا سرما)قوام پوست (شل یا سفت)حس (درد یا خارش)این زخم در نمای بالینی بصورت یک قرمزی ثابت خود را نشان می ‏دهد.برای بررسی ثابت بودن قرمزی از روش فشار انگشت می‎توان استفاده کرد. در این روش انگشت را برای 3 ثانیه روی موضع فشار داده و بعد از برداشتن انگشت، رنگ پوست ارزیابی می‎شود.نکته: در بیماران با پوست‎های تیره زخم فشاری (زخم بستر) Stage I ممکن است به راحتی قابل تشخیص نباشد زیرا نواحی قرمز ممکن است از نظر پنهان بماند6 .زخم فشاری – Stage IIزخم فشاری Stage II زخم با ضخامت نسبی با درگیری اپیدرم و درم می ‏باشد و نمای بالینی آن بصورت ساییدگی یا تاول می‏ باشد.زخم فشاری – Stage IIIدراین مرحله فقدان تمام ضخامت پوست شامل آسیب یا نکروز بافت سابکوتانئوس وجود دارد و ممکن است به بافت زیرین نفوذ کند اما ازمیان فاشیای زیرین عبور نمی کند. نمای بالینی به صورت حفره ای عمیق با یا بدون نقب زدن به بافت اطراف می‎باشد.زخم فشاری – Stage IVدراین مرحله تخریب وسیع، نکروزبافتی یا آسیب به عضله، استخوان یا ساختارهای حمایتی (مانند تاندون و کپسول مفصلی) با یا بدون ازبین رفتن تمام ضخامت پوست وجود دارد.نمای بالینی همچون حفره ای عمیق است که استخوان، تاندون یا کپسول مفصلی درآن قابل مشاهده است. نقب یا راه های سینوسی در ارتباط با زخم ممکن است وجود داشته باشد.پیشگیری از زخم فشاری اساس پیشگیری موثر از زخم فشاری (زخم بستر) شامل موارد زیر می‎باشد:
  • محافظت از فشار، ساییدگی و کشش
  • تغذیه کافی و آبرسانی
  • مراقبت مناسب پوست
  • آموزش بیمار و خانواده‎اش
اگرفشارموضعی پیشگیری یا برداشته نشود تمامی تلاشها برای درمان زخم بی فایده خواهد بود.درمان موضعی زخم و انتخاب پانسمان مناسب درصورتیکه زخم تحت فشار باشد باعث پیشرفت درروند آن نمی‎شود.کاهش فشارتغییر وضعیت منظم بیمار ممکن است تمام آن چیزی باشد که به طور موثر برای پیشگیری از شکل گیری زخم فشاری (زخم بستر) نیاز است. برای افراد با محدودیت حرکتی که برای مدت طولانی در بستر یا روی صندلی قرار دارند باید برنامه ایی برای تغییر وضعیت درنظرگرفته شود.هنوز نامشخص است که چه مدت یکبار بیماران باید به منظور پیشگیری از شکنندگی بافتی چرخانده شوند یا تغییر پوزیشن داده شوند اما به هرحال زمان توصیه شده بین 4-2 ساعت بسته به ریسک فاکتورهای فردی بیمار می‎باشد.همچنین تغییر پوزیشن برای تمامی بیمارانی که بر روی سطوح دینامیک قرار دارند به منظور افزایش راحتی آنها توصیه می‎شود.تغییر پوزیشن دستیبیماران باید طوری پوزیشن داده شوند که بر روی مناطق قرمز شده بدن، زخم‌های فشاری و یا برروی مناطق برجسته استخوانی نخوابند.بیماران در بسترکه در معرض خطر زخم‌های فشاری هستند باید حداقل هر 2 ساعت یکبار چرخانده یا تغییرپوزیشن داده شوند و درمورد بیماران محدود به صندلی این امر باید حداقل هر ساعت یکبار صورت گیرد.پاراپلژیک‌ ها باید به منظور برداشتن فشار از نواحی سرین به وسیله بلند کردن بدنشان هر 15 دقیقه و با استفاده از عضلات بازویشان آموزش ببینند.از برنامه مدون تغییرپوزیشن (چارت-چرخشی) به منظور نشان دادن اینکه بیمار باید در چرخش بعدی در کدام پوزیشن قرار گیرد تا بتواند مثمرثمر واقع شود استفاده کنید.برای پیشگیری از ایجاد نیروهای برشی، سر تخت نباید بیش از 30 درجه بالا بیاید. از پوزیشن هایی که منجر به افزایش فشار می‎شود مانند پوزیشن خوابیده به پهلو 90 درجه یا پوزیشن 45 درجه باید خودداری کرد.زمانی که بیمار روی پهلو خوابیده است نباید روی تروکانتر قرار بگیرد بلکه باید روی باسن بخوابد؛ برای کمک به قرارگیری در وضعیت صحیح باید از بالش استفاده کرد. همچنین در این حالت باید یک بالش بین زانوها گذاشته شود تا زانوها روی هم فشار وارد نکنند.بهتر است با گذاشتن بالش زیر ساق پا پاشنه ها در هوا معلق بمانند و زانو با یک فلکشن ملایم ( 10-5 درجه ) قرار گیرد. به منظور کاهش نیروهای سایشی و برشی از کشیدن بیمار بر روی سطح تخت خودداری کنید.ابزار کاهش فشارشایعترین ابزار کاهش فشار شامل موارد زیر می‎باشد:
  • تشک و بالش استاتیک
  • فشارمتغیر
  • Low air loss
  • High air loss
  • درمان نوسانی (ضربانی) Pulsation therapy
مهم است به خاطر داشته باشیم که حتی اگر بیمار از ابزارکاهنده فشار استفاده کند این ابزارها نمی توانند جای مراقبت پرستاری هوشمندانه را بگیرند و نیاز به تغییر پوزیشن برطرف نمی‎شود.مراقبت از پوستحفظ وضعیت مناسب پوست می تواند به طورموثری احتمال شکنندگی بافت را کاهش دهد. پوست سالم باید تمییز و به طورمناسبی هیدراته باشد. موارد زیرمی تواند باعث بهبود وضعیت پوست گردد:وضعیت پوست باید روزی یکبار بررسی شود. به مناطق برجسته استخوانی، قرمز یا رنگ‏پریده باید توجه ویژه شود.پوست باید با آب گرم شسته شود. یک ماده تمییز کننده ملایم را به منظور به حداقل رساندن خشکی بیش ازحد پوست به کار برید. پوست باید به نرمی خشک شود.ازاصطکاک، ماساژ و سایش بیش ازحد باید در هر زمان اجتناب گردد.آسیب پوستی مرتبط با ساییدگی و اصطکاک باید به وسیله پوزیشن مناسب تکنیکهای لمس و بلندکردن بیمارکاهش یابد.با استفاده از لوسیون‏ها، کرم‏ها یا پمادها پوست را مرطوب کنید. اما استفاده از کرم‎های محافظ باید به حداقل برسد و قبل از استفاده مجدد باید از روی پوست پاک شود.مناطق آسیب دیده و شکننده پوست باید پوشیده شود و با پانسمان مناسب پانسمان شوند و زخم‎های کوچک باید با استفاده از یک سیستم مناسب طبقه‎ بندی زخم فشاری (زخم بستر) طبقه بندی شوند و تدابیردرمانی/پیشگیرانه باید فورا اجرا گردند.رطوبت پوست باعث بدترشدن شرایط بالقوه بیمار برای ایجاد شکنندگی پوست درارتباط با لیچ افتادگی آن می‎گردد.پدهای مناسب بی اختیاری باید بکار گرفته شود و پانسمان‌های خیس شده باید هرچه زودتر به منظور به حداقل رساندن این عوارض چنین تاثیراتی تعویض شوند.5پوست زیر و اطراف نواحی که در تماس با ابزار آلات طبی قرار گرفته اند باید حداقل دوبار در روز از نظر آسیب‎های پوستی بررسی شوند.6تغذیه و آبرسانیوضعیت تغذیه تمامی بیمارانی که در دسته بیماران در معرض خطر زخم‌های فشاری قرارگرفته اند باید به منظور تعیین میزان جذب کافی مواد پروتئینی، کالری و مایعات بررسی شوند.بررسی وزن بیمار به منظور تشخیص کاهش وزن (بیشتر از 5% در 30 روز یا بیشتر از 10% در 180 روز) توصیه می‎شود.نوشیدن مایعات هر 2 ساعت پیشنهاد می‎شود. بیماران باید از نظر علایم دهیدراتاسیون شامل تغییرات وزن، وضعیت پوست، میزان ادرار، میزان سدیم و اسمولالیتی سرم کنترل شوند. برای بیماران با دهیدراتاسیون، تب، تهوع، اسهال، استفراغ یا زخم‎هایی با اگزودای زیاد مایعات بیشتری توصیه می‎شود.مکملهای تغذیه ای ممکن است درکنار ارجاع به متخصص تغذیه نیاز باشد.باید برای بیمارانی که تغذیه ناکافی و نامناسب دارند یک برنامه حمایتی تغذیه‎ای بر اساس نیازهای فردی اجرا گردد. الویت‎های بیمار و اقوام وی و اهداف کلی درمان از عوامل تعیین کننده در این مورد هستند.5,6 ارزیابی و ثبت مراقبتتاثیر استراتژی‎های پیشگیرانه از زخم فشاری (زخم بستر) باید ارزیابی گردد. هر بار بیمار تغییر پوزیشن داده می‎شود، مراقبت دهنده باید وضعیت پوست را از نظر علائم آسیب فشاری بررسی کند. ثبت باید شامل جزئیات بررسی ریسک زخم فشاری (زخم بستر)، مشاهده وضعیت پوست، وضعیت غذایی، پاسخ بیمار به تدابیر برنامه ریزی شده و علت هرگونه تغییر احتمالی درطرح مراقبتی باشد.5آموزش بیمار و خانواده‎اشآموزش‎های رسمی به بیمار و خانواده‎اش می‎تواند نقش مهمی در پیشگیری از بروز زخم‎های فشاری (زخم‎های بستر) داشته باشد. این آموزش‎ها به بیمار کمک می‎کند تا بداند چرا نیاز به جا به جا شدن دارد حتی اگر این جا به جایی برای او ناخوشایند باشد.این آموزش‎ها بخصوص در بیماران با آسیب‎های نخاعی یا بیماری‎های مزمن مانند مالتیپل اسکلروزیس و سرطان‎ها بسیار ضروری است.1 درمان زخم فشاری در درمان زخم‎های فشاری (زخم‎های بستر) مهمترین عامل برداشت فشار از روی زخم است بطوریکه بدون رعایت کردن این مورد، سایر روش‎های درمانی بی اثر خواهد بود. توصیه ‌های EPUAP و NPUAPدردرمان زخم فشاری (زخم بستر) شامل موارد زیر می‎باشد:
  • برداشتن بافت مرده (دبریدمان)
شایعترین روشهای دبریدمان شامل موارد زیر است:جراحیدر این روش جراح در اتاق عمل و تحت بی‏هوشی بافت‏های نکروزه را خارج می ‏کند که سریع‏ترین و انتخابی‏ترین نوع دبریدمان است.شارپدر این روش فرد آموزش‏دیده و دارای تخصص با استفاده از تیغ بیستوری، قیچی و ... در بالین بیمار تا آن‏جا که ممکن است بافت‏های نکروتیک را خارج می‏ کند.اتولتیکاین نوع دبریدمان کاملا انتخابی است و فقط سلول‏های مرده دبرید می‏ شوند و آسیبی به بافت سالم و گرانوله وارد نمی‏ شود. دبریدمان اتولیتیک به‏وسیله آنزیم‏های مترشحه بافت‏ها و سلول‏های بدن انجام می ‏شود. این روش با این ‏که از دبریدمان جراحی طولانی ‏تر است اما بدون درد و خون‏ریزی می‏ باشد. دبریدمان اتولیتیک با استفاده از پانسمان‏های مدرن و در محیطی که این پانسمان‏ها در بستر زخم ایجاد می ‏کنند امکان‏پذیر است.انزایماتیکدر این حالت با استفاده از آنزیم‏های خارجی مانند کلاژناز بافت‏های نکروزه لیز شده و از میان می‏ رود.بیولوژیدر این روش از لاروهای بعضی حشرات برای لیز کردن بافت نکروزه استفاده می‏ شود. این لاروها پس از قرار گرفتن بر روی زخم آنزیم‏هایی ترشح می‏ کنند و بافت نکروزه را جدا و از آن به عنوان ماده غذایی استفاده می‏ کنند.مکانیکیدر این روش سعی می‏ شود بدون وارد کردن آسیب به زخم و با دقت تمام با استفاده از گاز آغشته به نرمال سالین بعضی از بافت‏های نکروزه زخم خارج شود. امروزه روش‏های جدید دبریدمان مکانیکی مانند هیدروتراپی، اولتراسوند و... نیز در دسترس است.از روش‎های اتولتیک، انزایماتیک، بیولوژی و مکانیکی در مواردی که نیاز اورژانسی به برداشتن بافت مرده نیست استفاده می‎شود. در مواردی که زخم با نکروز وسیع، سلولیت پیشرونده و عفونت توام است استفاده از دبریدمان جراحی یا شارپ توصیه می‎شود. دبریدمان زخم باید تا از بین بردن کامل بافت مرده ادامه پیدا کند.نکته: دبریدمان باید تنها وقتی انجام شود که پرفیوژن بافتی لازم برای زخم مهیا باشد.
  • تمییز کردن زخم با نرمال سالین.
در هر مرتبه از تعویض پانسمان، زخم باید شسته شود. فشار مایع شستشو باید کافی باشد یعنی طوری باشد که علاوه بر شستن باکتری‎ها و تمییز کردن زخم، به آن آسیب نزند. بافت‎های اطراف زخم نیز باید تمییز شود.
  • کنترل از نظرکلونیزاسیون باکتری و عفونت.
موارد زیر می‎تواند نشان دهنده عفونت‎های موضعی زخم باشد:عدم وجود نشانه ‎های بهبودی پس از دو هفتهبافت گرانولاسیون شکنندهبوی ناخوشایندافزایش درد در محل زخمافزایش دما در اطراف زخمافزایش درناژ از زخمتغییرات ناخواسته در درناژ زخم مثل شروع درناژ خونی یا چرکیافزایش بافت نکروز در بستر زخم5,6نمونه ‏برداری و کشت زخمتشخیص عفونت زخم بر اساس نمونه‏ برداری و کشت مانند استفاده از علائم بالینی، به تنهایی قاطعیت لازم را ندارد. این مشکل باعث شده است که بسیاری از پزشکان این کار را به ویژه در مورد زخم‏های مزمن رها کنند. به همین دلیل تفسیر نتایج کلی باید با در نظر گرفتن نوع نمونه ‏برداری و سایر علائم و نشانه ‏های عفونت صورت گیرد. نتایج کشت نمونه معمولا نوع میکروارگانیسم‏ ها و تعداد آن‏ها را نیز مشخص می‏ کند. آن‏چه مورد اتفاق نظر همگان است و توسط AHRQا(The Agency for Healthcare Research and Quality) به عنوان راهنمای بالینی در درمان زخم‏های فشاری ارائه گردیده، این است که تعداد بیش از 105 (یکصد هزار عدد) میکروارگانیسم در هر گرم بافت یا هر میلی‏لیتر مایع زخم یا سوآب نشانه عفونت موضعی می ‏باشد.نمونه ‏برداری از زخم به سه طریق امکان‏پذیر است:1. نمونه‏ برداری از بافت زنده2. آسپیراسیون ترشحات زخم3. نمونه ‏برداری به ‏وسیله سوآباز میان این روش ‏ها، نمونه ‏برداری از بافت زنده زخم مطمئن‏ترین و قابل‏ اتکاترین روش است. در حالیکه به سبب در دسترس بودن امکانات و راحتی، استفاده از سوآب متداول‏ترین روش می‏ باشد. مهم‏ ترین مشکلی که در رابطه با سوآب وجود دارد این است که تنها از سطح زخم نمونه ‏برداری می ‏کند و به همین دلیل بسیاری معتقدند کارایی لازم را در تعیین عفونت ندارد و نمی‏ تواند عفونت و آلودگی را از هم تفکیک کند.مقابله با عفونت موضعی زخمکنترل عفونت در زخم نیاز به یک اقدام چند جانبه به شرح زیر دارد: 1. کنترل و تصحیح عوامل میزبان:عواملی نظیر خون‏رسانی کافی، تغذیه مناسب، کنترل قند خون و کاهش ادم در افزایش مقاومت در برابر عفونت موثر هستند. اما متاسفانه اغلب اوقات به آن‏ها توجه کافی نمی ‏شود و این امر موجب کاهش اثربخشی سایر اقدامات درمانی می‏ شود. 2. برداشتن بافت نکروز و بقایای خارجی:بافت نکروز مناسب ‏ترین محل برای رشد میکروارگانیسم‎‏هاست و برداشتن آن به یکی از روش‏های متداول دبریدمان یک اقدام ضروری است. همچنین شست و شوی مناسب زخم در هر بار تعویض پانسمان که آن را از عوامل خارجی و آلوده کننده پاک می‏ سازد، یکی از اقدامات لازم است. برای شست‏ و شوی اکثر زخم‏ ها استفاده از نرمال سالین بهترین گزینه است و در زخم‏های مزمن حتی استفاده از آب شیر به شرطی که آلوده نباشد امکان‏ پذیر است. استفاده از مواد ضد عفونی کننده نظیر آب اکسیژنه و بتادین برای شست‏ و شوی زخم‏های مزمن فاقد اثربخشی مورد نظر برای از بین بردن میکروارگانیسم‏ هاست و حتی به لحاظ برخی ویژگی‎ها ممکن است به بافت زنده نیز آسیب وارد کند. 3. درمان آنتی‏ بیوتیکی:استفاده بالینی از آنتی‏ بیوتیک برای کنترل عفونت در زخم‏‎های مزمن یکی از مسائل بحث ‏برانگیز است و این اختلاف نظر در بسیاری از موارد به مصرف بی‏رویه آنتی ‏بیوتیک‏ ها انجامیده است. پیش از استفاده از آنتی‏ بیوتیک موضعی و سیستمیک لازم است نوع پاتوژن و آنتی ‏بیوتیک مناسب برای مقابله با آن شناسایی شود.چنانچه برای کاهش تعداد باکتری‏های موجود در زخم مصرف آنتی‏ بیوتیک ضروری تشخیص داده شود، بهتر است در ابتدای کار از آنتی ‏بیوتیک موضعی استفاده شود. در این حالت باید از مصرف موضعی آنتی‏ بیوتیک‏ هایی که به صورت سیستمیک تجویز می‏ شوند، خودداری نمود زیرا موجب افزایش مقاومت میکروارگانیسم‏‎ها می‏ شود. آنتی ‏بیوتیک‎های موضعی می ‏توانند در مقابله با عفونت‏‎های سطحی بسیار موثر باشند. به‏طور کلی آنتی ‏بیوتیک‎‏های موضعی را نباید بیش از دو هفته مورد استفاده قرار داد. اگر پس از این مدت هنوز آثار عفونت باقی بود باید از آنتی ‏بیوتیک‎های سیستمیک استفاده شود.همچنین در موارد عفونت شدید و پیشرفته نظیر سلولیت (التهاب و عفونت در بافت نرم) و استئومیلیت (التهاب و عفونت استخوان) حتما باید آنتی‏بیوتیک‏های سیستمیک را به صورت خوراکی و در موارد شدید به صورت تزریقی مورد استفاده قرار داد.
  • پوشاندن زخم با پانسمان نگهدارنده رطوبت درسطح تماس زخم/پانسمان.
برای انتخاب پانسمان موارد زیر را در نظر بگیرید:از پانسمان‎هایی استفاده کنید که بستر زخم را مرطوب نگه دارد.در مقابل باکتری‎ها نفوذ ناپذیر باشد. اگزودا را کنترل کند.با توجه به وضعیت زخم، پوست اطراف آن، اندازه، عمق و محل زخم و وجود تونل یا نقب پانسمان مناسب را انتخاب کنید. نکته: در هر مرتبه از تعویض پانسمان، کلیه محصولات پانسمانی قبلی (ژل ها، کرم‎ها و انواع پانسمان‎ها) باید به طور کامل از سطح زخم برداشته شود و محصولات جدید جایگزین شود.
  • عمل جراحی ترمیمی را برای زخم‌هایی که ترمیم آنها به تاخیر افتاده و عمیق می‏ باشند (گرید 3 و 4) درنظر بگیرید، این امر شامل بستن مستقیم، گرفت پوستی، فلپ پوستی، فلپهای عضلانی پوستی و فلپ های آزاد می‎باشد.
  • از پوست به صورت مناسب مراقبت کنید.
با استفاده از برنامه درمانی صحیح، علایم بهبودی زخم باید پس از دو هفته نمایان شود. در صورتیکه پس از دو هفته نشانه‎ای از بهبودی حاصل نشد، برنامه درمانی باید مورد بررسی قرار گیرد.با هر بار تعویض لباس، تغییرات در زخم شامل بهبودی یا بدتر شدن زخم، میزان اگزدا، نشانه های عفونت یا سایر عوارض باید کنترل شود. علایم بدتر شدن زخم شامل افزایش اندازه زخم، تغییر در کیفیت بافت، افزایش اگزودا و علایم بالینی عفونت است.6منابع.
. Mogarehi M, Zarif Sanaiey N. Pressure Sore Incidence and Risk Factors in Patients Admitted in Medical, Surgical and Orthopedic Wards in Affiliated Hospitals of Shiraz University of Medical Sciences. Iran Journal of Nursing 2003; 16(34): 7-13.. Abdolrahimi M, Bolourchifard F, Yaghmaei F, Akbarzadeh Baghban M. Determination of Pressure Ulcer Incidence and Its Related Risk Factors at Orthopedic Wards: A Descriptive Study. J. Basic. Appl. Sci. Res. 2013; 3(2): 296-301.. Akbari Sari A, Doshmangir L, Neghahban Z, Ghyasipour M, Beheshtiza Vareh Z. Rate of Pressure Ulcers in Intensive Units and General Wards of Iranian Hospitals and Methods for Their Detection. Iranian J Publ Health. 2014 June; 43(6): 787-792.. Lippincott Williams & Wilkins. Wound Care Made Incredibly Easy. 2th ed. 2007.. National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Quick Reference Guide. Emily Haesler (Ed.). Cambridge Media: Osborne Park, Western Australia; 2014.
تعداد بازدید: 3938

نظرات

021-55435143
@sedanmedsales
مرورگر شما بسیار قدیمی است!
جهت مشاهده این وب سایت به صورت صحیح، بروزرسانی مرورگرتان ضروری خواهد بود. بروزرسانی مرورگر
×
Parse Time: 0.073s
Duration Query
0.0000109673 SELECT configuration_id AS cfgId, configuration_key AS cfgKey, configuration_value AS cfgValue FROM configuration
0.0005240440 SELECT configuration_id AS cfgId, configuration_key AS cfgKey, configuration_value AS cfgValue FROM configuration
0.0000030994 SELECT * FROM languages ORDER BY sort_order ASC
0.0001590252 SELECT * FROM languages ORDER BY sort_order ASC
0.0000028610 SELECT title, code, symbol_left, symbol_right, decimal_point, thousands_point, decimal_places, value FROM currencies
0.0001490116 SELECT title, code, symbol_left, symbol_right, decimal_point, thousands_point, decimal_places, value FROM currencies
0.0000028610 SELECT * FROM configuration_description WHERE (language_id = :languages_id OR language_id = 0) AND configuration_id IN ('12', '610', '611', '612', '613', '708', '722', '723', '724', '725', '726', '727', '731', '729', '614', '1718')
0.0002539158 SELECT * FROM configuration_description WHERE (language_id = :languages_id OR language_id = 0) AND configuration_id IN (:configuration_id)
0.0000028610 SELECT ig.images_group_id, ig.save_path, ig.watermarking_status, ig.has_thumb, ig.thumb_width, ig.thumb_height, ig.max_width, ig.max_height, ig.default_image, ig.position, ig.multi_image, ig.date_added, ig.last_modified, ig.item_type, igi.images_group_title FROM images_group AS ig JOIN images_group_info AS igi ON igi.images_group_id=ig.images_group_id WHERE igi.languages_id = :languages_id
0.0003259182 SELECT ig.images_group_id, ig.save_path, ig.watermarking_status, ig.has_thumb, ig.thumb_width, ig.thumb_height, ig.max_width, ig.max_height, ig.default_image, ig.position, ig.multi_image, ig.date_added, ig.last_modified, ig.item_type, igi.images_group_title FROM images_group AS ig JOIN images_group_info AS igi ON igi.images_group_id=ig.images_group_id WHERE igi.languages_id = :languages_id
0.0000040531 SELECT *, GREATEST(a.articles_date_available, a.articles_date_added) AS articles_date FROM articles AS a JOIN articles_description AS ad USING(articles_id) WHERE a.articles_id = :id AND ad.language_id = :lng_id
0.0002911091 SELECT *, GREATEST(a.articles_date_available, a.articles_date_added) AS articles_date FROM articles AS a JOIN articles_description AS ad USING(articles_id) WHERE a.articles_id = :id AND ad.language_id = :lng_id
0.0000028610 Update articles_description SET articles_viewed = articles_viewed + 1 WHERE articles_id = :id AND language_id = :lng_id
0.0001430511 Update articles_description SET articles_viewed = articles_viewed + 1 WHERE articles_id = :id AND language_id = :lng_id
0.0000019073 SELECT articles_topics_id FROM articles_to_topics WHERE articles_id = :id
0.0001440048 SELECT articles_topics_id FROM articles_to_topics WHERE articles_id = :id
0.0000030994 SELECT c.categories_id, c.categories_image, c.parent_id, c.sort_order, c.date_added, cd.categories_name FROM categories AS c JOIN categories_description AS cd ON c.categories_id = cd.categories_id WHERE cd.language_id = :lang_id ORDER BY c.sort_order
0.0019190311 SELECT c.categories_id, c.categories_image, c.parent_id, c.sort_order, c.date_added, cd.categories_name FROM categories AS c JOIN categories_description AS cd ON c.categories_id = cd.categories_id WHERE cd.language_id = :lang_id ORDER BY c.sort_order
0.0000028610 SELECT * FROM articles_topics AS t JOIN articles_topics_description AS td USING(articles_topics_id) WHERE td.language_id = :lang_id ORDER BY t.sort_order
0.0006339550 SELECT * FROM articles_topics AS t JOIN articles_topics_description AS td USING(articles_topics_id) WHERE td.language_id = :lang_id ORDER BY t.sort_order
0.0000019073 SELECT parent_id FROM articles_topics WHERE articles_topics_id = :id
0.0000951290 SELECT parent_id FROM articles_topics WHERE articles_topics_id = :id
0.0000030994 SELECT b.* FROM banners AS b WHERE b.status = '1' AND b.banners_group = :group ORDER BY sort_order ASC LIMIT :limit
0.0002291203 SELECT b.* FROM banners AS b WHERE b.status = '1' AND b.banners_group = :group ORDER BY sort_order ASC LIMIT :limit
0.0000019073 SELECT * FROM banners AS b LEFT JOIN banners_history AS bh ON b.banners_id = bh.banners_id WHERE b.banners_group = :group AND b.status = 1 AND date_format(banners_history_date, '%Y%m%d') = date_format(now(), '%Y%m%d')
0.0002510548 SELECT * FROM banners AS b LEFT JOIN banners_history AS bh ON b.banners_id = bh.banners_id WHERE b.banners_group = :group AND b.status = 1 AND date_format(banners_history_date, '%Y%m%d') = date_format(now(), '%Y%m%d')
0.0000028610 SELECT * FROM banners AS b LEFT JOIN banners_history AS bh ON b.banners_id = bh.banners_id WHERE b.banners_group = :group AND b.status = 1 AND date_format(banners_history_date, '%Y%m%d') = date_format(now(), '%Y%m%d')
0.0001280308 SELECT * FROM banners AS b LEFT JOIN banners_history AS bh ON b.banners_id = bh.banners_id WHERE b.banners_group = :group AND b.status = 1 AND date_format(banners_history_date, '%Y%m%d') = date_format(now(), '%Y%m%d')
0.0000021458 SELECT * FROM banners AS b LEFT JOIN banners_history AS bh ON b.banners_id = bh.banners_id WHERE b.banners_group = :group AND b.status = 1 AND date_format(banners_history_date, '%Y%m%d') = date_format(now(), '%Y%m%d')
0.0000948906 SELECT * FROM banners AS b LEFT JOIN banners_history AS bh ON b.banners_id = bh.banners_id WHERE b.banners_group = :group AND b.status = 1 AND date_format(banners_history_date, '%Y%m%d') = date_format(now(), '%Y%m%d')
0.0000030994 SELECT * FROM articles_xsell AS x JOIN products AS p USING(products_id) JOIN products_description AS pd USING(products_id) WHERE x.articles_id = :id AND pd.language_id = :lng_id ORDER BY x.sort_order ASC limit 6
0.0002770424 SELECT * FROM articles_xsell AS x JOIN products AS p USING(products_id) JOIN products_description AS pd USING(products_id) WHERE x.articles_id = :id AND pd.language_id = :lng_id ORDER BY x.sort_order ASC limit 6
0.0000028610 SELECT p.pages_id, pd.pages_name FROM pages AS p, pages_description AS pd WHERE p.pages_status = '1' AND p.pages_id = pd.pages_id AND pd.language_id = :lng_id AND p.position_name = :position ORDER BY p.sort_order ASC, pd.pages_name ASC
0.0002949238 SELECT p.pages_id, pd.pages_name FROM pages AS p, pages_description AS pd WHERE p.pages_status = '1' AND p.pages_id = pd.pages_id AND pd.language_id = :lng_id AND p.position_name = :position ORDER BY p.sort_order ASC, pd.pages_name ASC
0.0000028610 SELECT p.pages_id, pd.pages_name FROM pages AS p, pages_description AS pd WHERE p.pages_status = '1' AND p.pages_id = pd.pages_id AND pd.language_id = :lng_id AND p.position_name = :position ORDER BY p.sort_order ASC, pd.pages_name ASC
0.0001559258 SELECT p.pages_id, pd.pages_name FROM pages AS p, pages_description AS pd WHERE p.pages_status = '1' AND p.pages_id = pd.pages_id AND pd.language_id = :lng_id AND p.position_name = :position ORDER BY p.sort_order ASC, pd.pages_name ASC
0.0000030994 SELECT p.pages_id, pd.pages_name, pd.pages_description, p.pages_image, p.pages_date_added FROM pages AS p JOIN pages_description AS pd ON pd.pages_id = p.pages_id WHERE p.pages_status = '1' and pd.language_id = :lang_id AND p.position_name = :position ORDER BY p.sort_order LIMIT :limit
0.0001459122 SELECT p.pages_id, pd.pages_name, pd.pages_description, p.pages_image, p.pages_date_added FROM pages AS p JOIN pages_description AS pd ON pd.pages_id = p.pages_id WHERE p.pages_status = '1' and pd.language_id = :lang_id AND p.position_name = :position ORDER BY p.sort_order LIMIT :limit
0.0000019073 SELECT * FROM banners WHERE banners_group = :group AND status = '1' ORDER BY sort_order ASC LIMIT 1
0.0001459122 SELECT * FROM banners WHERE banners_group = :group AND status = '1' ORDER BY sort_order ASC LIMIT 1
Total: 0.0064241886 Query count: 40